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  電話でのお問い合わせは
TEL.0765-72-5555

          〒939-0626 富山県入善町入膳3345-2

地域医療連携担当の方へ


坂本記念病院では、各医療機関との連携を円滑にするために『入院希望者情報提供書』の運用を行っております。
ご希望の場合は、当ページから保存 ・ 印刷を行いご利用ください。

この様式をご利用にならない場合でも、電話及びFAXなどでの連携対応を行っております。
お気軽にご相談ください。
連絡先 : 坂本記念病院 地域医療連携担当  下澤 前田
      TEL : 0765−72−5555
      FAX : 0765−74−2012

    

     

入院希望者情報提供書

   
こちらから『入院希望者情報提供書』の表示・保存を行うことができます。
ファイル形式は 「pdf」及び「xls:エクセル」 形式です。ご利用になるファイルを右クリックで保存してください。
「エクセルファイル (xls)」は、お手元のコンピュータで書類を作成していただくことが出来ます。書類作成後、FAXで当病院までご送信下さい。
「電子入力版」はツリー選択を含み、書類作成がより簡便になっております。
「電子入力版をご利用頂くにあたって (doc)」をお読みになった上でご利用ください。

『入院希望者情報提供書 pdfファイル (pdf)』
『入院希望者情報提供書 電子入力版をご利用頂くにあたって (pdf)』
『入院希望者情報提供書 電子入力版 (xls)』
『入院希望者情報提供書 エクセルファイル (xls)』



 様式に関するご質問やご要望などは、ご遠慮なく当病院担当者までご連絡ください。


Sakamoto Memorial Hospital医療法人仁敬会 坂本記念病院

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